Zika en Colombia

Resumen

El virus del Zika fue aislado en 1947, encontrado en monos que habitaban los bosques de Zika en Uganda (1) y entre los años sesenta y ochenta se detectaron infecciones humanas en África y Asia. El vector para la transmisión en humanos es el Aedes aegypti, bien extendido en el mundo, que también es el vector de los virus de fiebre amarilla, Chikungunya y Dengue (2). En el año 2007 el primer gran brote fue en la isla de Yap, Micronesia (3) y en octubre del 2013 se identificó en la Polinesia, infectando al 11,5% de la población (28000 casos).4 En febrero de 2014 se reporta la evidencia documentada de la transmisión perinatal del Zika (5). En las Américas en mayo de 2015, se introduce el virus del Zika según reportes de la OPS/OMS (6,7) realizando comités y reuniones de emergencia para dar pautas al enfrentamiento de la epidemia. Efectivamente Colombia en el 2015, tras la llegada de un segundo arbovirus emergente y con la historia epidémica del Chikungunya unos meses antes se lanza la alerta epidemiológica. Esta epidemia llega en septiembre de 2015 y el primer caso seropositivo (PCR) fue reportado en Turbaco-Bolívar, generando pánico en los entes de la salud, otorgando a la población información incompleta que realmente no generó impacto positivo, ni tampoco en el actuar del personal de salud. Las personas encargadas de realizar el alto riesgo obstétrico, el seguimiento ecográfico y la asesoría a las embarazadas tenían poco que ofrecer en según su conocimiento. Desde el inicio de la fase epidémica de la enfermedad en la semana epidemiológica 40 de 2015 hasta la semana epidemiológica 5 del año 2016 se notificaron 5013 casos de Zika en mujeres en estado de embarazo, procedentes de 32 entidades territoriales y 401 municipios. De ellas, 459 gestantes tenían resultado para RT-PCR positivo para Zika notificado por el laboratorio de virología del Instituto Nacional de Salud, 3921 gestantes notificadas confirmadas por clínica y 633 gestantes notificadas como sospechosas de la enfermedad (8). En febrero de 2016 se reportan en Brasil, la asociación de la infección por el virus Zika y anormalidades del cerebro fetal y microcefalia, con reportes ecográficos y de resonancia magnética, relatando causalidad y dejando un portal abierto para responder si sólo esto es “la punta del iceberg” de la patología, dando ya cuerpo al conocimiento de esta (9).  La microcefalia fue el principal punto de partida para la evaluación del desarrollo fetal, tanto fue ese temor, que se recomendó por parte del Ministerio de Salud Colombiano el control de la transmisión controlando al vector desde las viviendas, postergar el momento de la concepción y evitar viajar a sitios de mayor riesgo por parte de las embarazadas. Fue una crisis de mala información en nuestro medio, que hasta se propuso el aborto y la interrupción voluntaria del embarazo en las pacientes infectadas, el cual fue tema que generó mucha discusión (10). Era poco lo que se sabía sobre el comportamiento del virus y se abren muchos frentes de investigación en el mundo, pero las pautas de seguimiento eran imprecisas y entidades como la ISUOG.org (International Society Of Ultrasound In Obstetrics and Gynecology) publican en marzo del 2016 su “Guía provisional en ultrasonido para la infección del virus del Zika durante el embarazo, información para profesionales de la salud” (11), brindándole al profesional elementos para la evaluación, seguimiento y asesoría a las embarazadas infectadas por el Virus del Zika. Esta guía fue expuesta en la ciudad de Barranquilla, Colombia en abril de 2016 durante el II Curso Internacional de Medicina Fetal con un módulo específico sobre Zika y embarazo. Se iniciaron múltiples ciclos de conferencias en varias zonas del país para ir informando sobre los reportes en la literatura e ir dando cuerpo a la investigación para concretar el impacto sobre la salud y secuelas de esta epidemia. La infección por Zika se manifiesta con fiebre no muy alta, exantema pruriginoso, conjuntivitis no purulenta, dolor muscular y articular, malestar general o cefalea, que suelen durar entre 2 y 7 días; además pueden presentarse síntomas neurológicos periféricos tales como paresia de extremidades, mialgias, parálisis facial periférica asimétrica, pero no en todos los pacientes, ya que puede haber una mezcla de los síntomas o incluso ser una infección asintomática. Sólo 1 de cada 5 personas infectadas suelen ser sintomáticas (3, 11,12). Ya era conocida la asociación con el aumento de la aparición del síndrome de Guillan-Barré en las zonas donde hubo epidemias.(13) El periodo de incubación (tiempo transcurrido entre la exposición y la aparición de los síntomas) de la enfermedad por el virus de Zika no está claro, pero probablemente sea de pocos días. Los síntomas son similares a los de otras infecciones por arbovirus, entre ellas el dengue; y suelen ser leves. Inicialmente la evaluación ecográfica se enfocó hacia la búsqueda de microcefalia; sin embargo se han documentado series de casos donde se encuentran variedad de anormalidades cerebrales tales como ventriculomegalia, pérdida de volumen en la materia gris y blanca, calcificaciones, quistes subependimarios, anormalidades del tallo y del cuerpo calloso (14) también. alteraciones oculares y artrogriposis. Muchos de estos hallazgos son sensibles de identificar con el ultrasonido y para complementar los hallazgos se utiliza la resonancia magnética nuclear (15). La microcefalia es un hallazgo inespecífico que se refiere a la circunferencia cefálica disminuida y tomada como -3DS de la media para la edad gestacional (16,17,18),  Hay muchas causas de microcefalia, las más comunes son las asociadas al grupo TORCH de infecciones y VIH, teratógenos (como el alcohol, metales pesados y radiación), restricción del crecimiento intrauterino, anormalidades genéticas y sindromes (19). Johansson MA y 2 reportes del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) reportan que el mayor riesgo de microcefalia se daba cuando la infección se producía en el primer trimestre de la gestación (20,25) Una vez dentro del feto, el virus tiene un mayor tropismo por las células progenitoras neurales, principalmente por las células de la glía radial, gracias a que cuentan con un receptor de superficie llamado AXL, perteneciente a la familia TAM, el cual es sumamente afín al virus y por el cual el virus ingresa a la célula. Cabe mencionar que el receptor AXL también se localiza en los vasos sanguíneos y las células madre de la retina del producto, por lo que estos lugares son potenciales sitios para que el virus también le produzca daño. Una vez dentro de la célula de la glía radial, ZIKV activa y aumenta la función de los receptores tipo TLR-3 (toll 3), junto con la estimulación de caspasas 3 y 7, lo que lleva a un aumento de la inflamación y falta de proliferación celular por acción de los receptores TLR-3 y a un incremento de la apoptosis por parte de las caspasas; así, desregula la neurogénesis del feto
mediante muerte y falta de proliferación celular, y le causa el desarrollo de microcefalia (21). Según la información dada por el Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia y el CDCDesde el inicio de la fase epidémica de la enfermedad hasta la semana
epidemiológica 52 del año 2016, se han confirmado 363 casos en mujeres embarazadas y se han notificado 13 383 casos sospechosos en gestantes que refieren haber tenido en algún momento síntomas compatibles con enfermedad por virus Zika, de los cuales 12 792 casos proceden de municipios donde se confirmó circulación del virus Zika (sospechosos por clínica) y 591
casos de municipios donde no se han confirmado casos (6). Desde el 15 de diciembre de 2015 y con corte a la semana epidemiológica 52 de 2016, se han notificado al sistema de vigilancia epidemiológica 667 casos de síndromes neurológicos (Síndrome de Guillan-Barré, polineuropatías ascendentes, entre otras afecciones neurológicas similares) con antecedente de enfermedad febril compatible con infección por virus Zika, los cuales se encuentran en proceso de verificación; razón por la
cual puede haber ajustes en la notificación acumulada para el evento. Según la entidad territorial de residencia la mayor proporción de casos la registró el departamento de Valle del Cauca con 88 casos (13,2 %) (22). En Colombia, según la información dada por el Instituto Nacional de Salud y el CDC, Entre las semanas epidemiológicas 01 a la 52 de 2016 se han confirmado (77) setenta y siete casos de microcefalias y otros defectos congénitos del Sistema Nervioso Central asociados al virus Zika, 183 fueron descartados, 62 no eran casos de microcefalia ni defecto congénito y 583 casos están en estudio (22). El brote de la enfermedad por virus Zika entre las mujeres embarazadas en Colombia alcanzó su punto máximo durante la semana epidemiológica 4 en el 2016 y los casos notificados de microcefalia alcanzaron su punto máximo durante la semana epidemiológica 28 de 2016 (24 semanas después del pico de casos de la enfermedad del virus Zika); lo cual proporciona una evidencia que sugiere que el período de mayor riesgo es durante el primer trimestre del embarazo y al inicio del segundo trimestre. La prevalencia de microcefalia aumentó más de cuatro veces en el periodo de estudio comparando con el mismo periodo del 2015; desde el 2,1 por 10.000 nacidos vivos en 2015 hasta 9,6 por 10.000 nacidos vivos en el 2016. De estos 476 recién nacidos o fetos con microcefalia, 164 madres (34%) reportaron tener síntomas compatibles con infección por el virus Zika durante el embarazo (23). Fueron estudiadas para Zika un total de 306 (64%); de estas: 147 (48%) tenían evidencia por laboratorio de infección por el virus del zika por R T- P C R o  inmunohistoquímica en cualquier espécimen de la placenta, feto o del recién nacido. Se estudiaron 121 recién nacidos para otros patógenos, 26 (21%) tenían evidencia de infección con otros patógenos, incluyendo la toxoplasmosis (15 niños de estos 14 con coinfección con Zika), herpes simple (6 niños y 2 con coinfección con Zika), citomegalovirus (4 niños y 1 con coinfección con Zika) y sífilis (1 sin coinfección con Zika). El Dr. Miguel Parra, presentó un trabajo de Barranquilla Colombia donde describió 17 casos confirmados de infección materna por el virus del Zika con resultados fetales adversos. Los hallazgos comunes en las imágenes de resonancia magnética fetal fueron microcefalia, ventriculomegalia, polimicrogiria y calcificaciones (24).
Referencias
1. Kirja BG. A yellow fever epizootic in Zika Forest, Uganda, during 1972: part 1: virus isolation and sentinel monkeys. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1977; 71 254-260.
2. Rodríguez-Morales AJ. Aedes: un eficiente vector para viejos y nuevos arbovirus (dengue, Chikungunya y Zika) en las américas. Rev Cuerpo Medico HNAAA. 2015: 11.
3. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT et al, ZIKA outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009; 360: 2536-2543.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection outbreak, French Polynesia. 14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014.
5. Besnard M, Lastère S, teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill 2014; 19(13):20751.
6. Pan American Health Organization, World Health Organization. Question and Answers: Zika and pregnancy. Available at: http:// www.paho.org/Hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11552%3Aquestion-and-answers-zika-andpregnan-CY&catid=8424%3Acontent&Itemid=41711&lang=en. Accessed January 22, 2016.
7. WHO. WHO statement of the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations. February 1,2016. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committe-Zika/en/. Accessed February 2, 2016.
8. INS: Instituto Nacional de Salud de Bogotá. Boletin Epidemiológico Semanal/Semana epidemiológica 3, 2016; Disponible en http://www.ins.gov.co/boletinepidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2016%20Boletin%20epidemiologico%20semana%205.pdf
9. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaoio S, Bispo de Filippis AM. ZIKA virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound ObstetGynecol 2016;47: 6-7.
10. http://www.eltiempo.com/estilo-de-vida/salud/zikaabre-debate-sobre-aborto/16502070
11. Papageorghiou AT, Thilaganathan B, BilardoCM,Ngu A, Malinger G, Herrera M, Salomon Lj, Riley LE, Copel JA. ISUOG Interine Guidance on ultrasound for Zika virus infection in pregnancy: information for heathcare professionals. Ultrasound ObstetGynecol 2016; 47: 530-532.
12. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15(9): 1347–1350.
13. Oehler E, Watrin L, Larre P, et al. Zika virus infection complicated by Guillan Barre syndrome-case report, French Polynesia, December 2013. Euro Surveill 2014;19(9):207.
14. Calvet G, Aguiar RS, Melo AS, et al. Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil:a case study. Lancet Infect Dis 2016; 16(6):653–660.
15. Picone O, Simon I, Benachi A, Brunelle F, Sonigo P. Comparison between ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of fetal cytomegalovirus infection. Prenatdiagn. 2008;28(8):753–758.
16. Chervenak FA, Rosenberg J, Brightman RC, Chitkara U, Jeanty P. A prospective study of the accuracy of ultrasound in predicting fetal microcephaly. Obstet Gynecol 1987;69(6):908–910.
17. Kurmanavicius J, Wright EM, Royston P, et al. Fetal ultrasound biometry: 1. Head reference values. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(2):126–135.
18. Pilu G. Ultrasound evaluation of the fetal neural axis. In: Callen PW, ed. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 5th ed. Phila- delphia, PA: Saunders; 2008:382–383.
19. Microcephaly. In: Bianchi DW, Crombleholme TM, D'Alton ME, Malone FD, eds. Fetology: Diagnosis and Management of the Fetal Patient. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill; 2010:166–171.
20. Johansson MA, Mier-y-Teran-Romero L, Reefhuis J, Gilboa SM, Hills SL. Zika and the risk of microcephaly. N Engl J Med 2016;375(1):1–4.
21. Romero FR, Benet GCA, Ornelas MLE, Rangel GCM, Romero CR. El destructivo paso del Zika por el feto Rev Latinoamer Patol Clin 2017; 64 (2).
22. INS:Instituto Nacional de salud de Bogotá. Boletín Epidemiológico semanal/Semana epidemiológica 52. 2016; 2052: 113-119. Disponible en http://www.ins.gov.co/boletin-epidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2016%20Bolet%C3%ADn
%20epidemiol%C3%B3gico%20semana%2052.pdf
23. Cuevas EL, Tong VT, Rozo N, et al. Preliminary Report of Microcephaly Potentially Associated with Zika Virus Infection During Pregnancy — Colombia, January–November 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 9 December 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6549e1.
24. Miguel Parra-Saavedra,MD,PhD,Jennita Reefhuis, et al. Serial Head and Brain Imaging of 17 Fetuses Whith Confirmed Zika Virus Infection in Colombia, South America. Obstet Gynecol. July 2017; 130(1):207-212.